ถือประกัน 8 ปี จ่ายค่าผ่าตัด 4 แสน ก่อนเจอหนังสือฉบับนี้ สาวถึงกับต้องร้อง คปภ.

ถือประกัน 8 ปี จ่ายค่าผ่าตัด 4 แสน ก่อนเจอหนังสือฉบับนี้ สาวถึงกับต้องร้อง คปภ.

จ่ายเบี้ยมานาน 8 ปี ไม่เคยมีปัญหา แต่พอเจอเคสผ่าตัดฉุกเฉิน กลับมีเอกสารอีกฉบับส่งตามมา

เรื่องนี้ผมว่าเป็นอีกประสบการณ์เกี่ยวกับประกันสุขภาพที่อ่านแล้วต้องหยุดดูรายละเอียด เพราะเจ้าของเรื่องไม่ได้ติดใจแค่เรื่อง “บริษัทจะจ่ายหรือไม่จ่าย” แต่สิ่งที่เธอกังวลกว่าคือ เอกสารที่ถูกส่งตามมาหลังจากเคลมผ่านไปแล้ว

หญิงรายหนึ่งออกมาแชร์ประสบการณ์ผ่านเฟซบุ๊ก ระบุว่าเธอทำประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายวงเงิน 10 ล้านบาท และจ่ายเบี้ยต่อเนื่องมาตั้งแต่ปี 2561 รวมแล้วประมาณ 8 ปี

ที่ผ่านมาเธอบอกว่าไม่เคยขาดส่งเบี้ย และไม่เคยมีปัญหาในการใช้สิทธิ์

จนกระทั่งล่าสุดเกิดเหตุฉุกเฉิน ต้องเข้ารับการผ่าตัด หลังมีภาวะท่อนำไข่บิดตัวจนเกิดการติดเชื้อและจำเป็นต้องรักษาอย่างเร่งด่วน

แต่เรื่องที่ทำให้เจ้าตัวเริ่มสงสัย เกิดขึ้นหลังออกจากห้องผ่าตัด

เธอระบุว่าได้รับเอกสารจากแผนกสินไหมของโรงพยาบาล แจ้งว่า ไม่คุ้มครองการรักษาที่เกี่ยวข้องกับภาวะเนื้องอกมดลูก โดยอ้างเรื่องระยะเวลารอคอย 120 วัน

เจ้าตัวจึงโต้แย้งทันที เพราะยืนยันว่าการผ่าตัดครั้งนี้ไม่ได้เกิดจากเนื้องอก และผลตรวจ MRI ก่อนหน้านั้นก็ไม่ได้พบเนื้องอกตามที่ถูกกล่าวอ้าง

ที่สำคัญ หลังการผ่าตัดยังมีผลตรวจทางพยาธิวิทยาที่เธอนำมาใช้ประกอบการโต้แย้ง โดยระบุสาเหตุเกี่ยวข้องกับ ท่อนำไข่บิดตัวและปีกมดลูกด้านขวา และเธอระบุว่าไม่พบเซลล์เนื้องอก

จากนั้นเรื่องก็เริ่มซับซ้อนขึ้นอีก

ฝ่ายประกันอ้างว่าในช่วงปีแรกของการทำกรมธรรม์ เคยมีประวัติการรักษาเนื้องอกมดลูกที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง

เธอจึงไปตรวจสอบกับโรงพยาบาลดังกล่าว แต่ได้รับคำชี้แจงตามที่เจ้าตัวนำมาเผยแพร่ว่า ไม่พบประวัติการรักษาตามวันที่บริษัทอ้าง และเวชระเบียนเก่าบางส่วนถูกทำลายไปตามระยะเวลาที่กำหนด

เมื่อกลับไปสอบถามอีกครั้ง เจ้าของเรื่องระบุว่าได้รับการแจ้งชื่อโรงพยาบาลอีกแห่งหนึ่งแทน

เธอจึงไปตรวจสอบที่โรงพยาบาลแห่งที่สองด้วย และยืนยันว่าไม่พบประวัติการรักษาเนื้องอกมดลูกเช่นกัน

จุดนี้เองที่เจ้าตัวติดใจมากที่สุด เพราะเมื่อขอเอกสารหรือหลักฐานเกี่ยวกับประวัติการรักษาที่บริษัทนำมาอ้าง เธอระบุว่า ยังไม่ได้รับเอกสารดังกล่าว

สุดท้ายบริษัทประกันยอมจ่ายค่ารักษาในการผ่าตัดครั้งนี้เต็มจำนวนตามที่เจ้าของเรื่องระบุ ประมาณ 4 แสนกว่าบาท

ถ้าเรื่องจบตรงนี้ก็คงไม่มีอะไร

แต่หลังจากนั้นกลับมีหนังสืออีกฉบับส่งตามมา

เจ้าของเรื่องระบุว่าเป็นเอกสารเกี่ยวกับการ ทบทวนข้อยกเว้นความคุ้มครอง โดยมีข้อความเกี่ยวกับระยะเวลารอคอย 120 วัน และการสงวนสิทธิ์ไม่คุ้มครองกรณีเนื้องอกมดลูกในอนาคต

ตรงนี้แหละที่ทำให้เธอไม่ยอมจบ เพราะมองว่าหากข้อยกเว้นดังกล่าวมีผลต่อไป อาจกระทบกับการรักษาในอนาคต หากเกิดปัญหาเกี่ยวกับอวัยวะที่ยังเหลืออยู่

เธอจึงรวบรวมเอกสารทั้งหมด ทั้งผลตรวจ ผลทางพยาธิวิทยา รวมถึงเอกสารจากโรงพยาบาลที่นำมาใช้ตรวจสอบประวัติ ก่อนเตรียมนำเรื่องร้องเรียนต่อ คปภ.

เรื่องนี้หลังถูกเผยแพร่ มีคนเข้ามาแสดงความคิดเห็นจำนวนมาก หลายคนแนะนำให้ใช้ช่องทางร้องเรียนอย่างเป็นทางการ และบางรายก็เข้ามาแชร์ประสบการณ์เกี่ยวกับการเคลมประกันของตัวเอง

แต่สิ่งหนึ่งที่ต้องแยกให้ชัดคือ ทั้งหมดนี้ยังเป็นคำบอกเล่าและข้อกล่าวอ้างจากเจ้าของโพสต์ ส่วนบริษัทประกันที่ถูกกล่าวถึงยังไม่มีคำชี้แจงในข้อมูลที่เผยแพร่ชุดนี้ ดังนั้นข้อเท็จจริงสุดท้ายคงต้องรอดูเอกสารและผลการตรวจสอบจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

มุมของผม

ถ้าอ่านผ่าน ๆ หลายคนอาจมองว่าเป็นเรื่อง “ประกันไม่ยอมจ่าย”

แต่ผมกลับมองว่าจุดที่น่าติดตามกว่าคือ จ่ายแล้ว แต่มีเงื่อนไขหรือเอกสารอะไรตามมาทีหลัง

เพราะคนทำประกันจำนวนไม่น้อยคิดง่าย ๆ ว่า จ่ายเบี้ยทุกปี มีกรมธรรม์อยู่ในมือ ก็จบแล้ว แต่จริง ๆ เอกสารที่เกี่ยวข้องกับความคุ้มครองมีรายละเอียดเยอะมาก และบางครั้งสิ่งที่ส่งตามมาหลังเกิดเหตุอาจมีผลกับสิทธิ์ในอนาคตได้

ผมไม่ได้บอกว่าบริษัทผิด หรือผู้เอาประกันถูกทุกอย่างนะครับ เรื่องแบบนี้ต้องดูเอกสารตัวจริงและข้อสัญญาเป็นหลัก

แต่กรณีนี้มีคำถามที่ควรได้คำตอบหลายข้อ โดยเฉพาะ ประวัติการรักษาที่บริษัทนำมาอ้างมีที่มาอย่างไร และเหตุใดจึงเกิดความไม่ตรงกันเรื่องโรงพยาบาล

ถ้าทุกอย่างตรวจสอบแล้วมีคำอธิบายที่ชัด เรื่องก็คงกระจ่างเอง

แต่ถ้ายังมีข้อสงสัย เจ้าของกรมธรรม์ก็มีสิทธิใช้ช่องทางตามกฎหมายเพื่อขอให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องตรวจสอบ

สำหรับผม เรื่องนี้จึงเป็นอีกเคสที่เตือนคนทำประกันได้ดีว่า

อย่าเก็บไว้แค่กรมธรรม์อย่างเดียว

เอกสารเคลม หนังสือแจ้งผล เอกสารเพิ่มเติม หรือหนังสือที่ส่งตามหลังมา ก็ควรอ่านให้ละเอียดและเก็บไว้ทั้งหมด เพราะในวันที่มีปัญหา สิ่งเหล่านี้อาจเป็นหลักฐานสำคัญในการอธิบายว่าเกิดอะไรขึ้นกันแน่