พยาบาลหยิบยาผิด คนไข้เสียชีวิต เปลี่ยนยาแก้ปวดเป็นยาฉีดกระตุ้นหัวใจ

ความผิดพลาดทางการแพทย์เป็นประเด็นที่สังคมให้ความสนใจเสมอ โดยเฉพาะกรณีล่าสุดที่เกิดขึ้นใน ประเทศญี่ปุ่น เมื่อคนไข้สูงอายุต้องเสียชีวิตลงอย่างสลดเพียงเพราะความประมาทในขั้นตอนพื้นฐาน บทความนี้จะเจาะลึกเหตุการณ์ที่โรงพยาบาลเทศบาลชิโตเสะ เพื่อเป็นอุทาหรณ์ด้านความปลอดภัยในสถานพยาบาล

ลำดับเหตุการณ์สลด: เมื่อ "ยาแก้ปวด" กลายเป็น "ยาอันตราย"

เหตุการณ์เกิดขึ้นเมื่อวันที่ 13 มีนาคม 2026 ณ โรงพยาบาลเทศบาลเมืองชิโตเสะ (Chitose City Hospital) จังหวัดฮอกไกโด คนไข้ชายวัย 90 ปีเศษ มีอาการปวดและได้รับคำสั่งจากแพทย์ให้ฉีดยาแก้ปวดชนิด อะเซทามิโนเฟน (Acetaminophen) อย่างไรก็ตาม ในช่วงเวลาประมาณ 04.30 น. พยาบาลผู้รับผิดชอบได้ไปหยิบยาจากตู้เก็บยา แต่กลับ "ไม่ได้ตรวจสอบชื่อยาบนฉลาก" และหยิบยาฉีดกระตุ้นหัวใจกลุ่ม โดปามีน (Dopamine) ออกมาแทน ก่อนจะนำไปผสมในถุงน้ำเกลือและฉีดให้คนไข้ทันที

ละเลยกฎ Double Check ปราการด่านสุดท้ายที่พังทลาย

สิ่งที่น่าตกใจยิ่งกว่าคือ พยาบาลรายนี้ไม่ได้ปฏิบัติตามระเบียบความปลอดภัยของโรงพยาบาลที่ระบุว่า "การให้ยาต้องผ่านการตรวจสอบซ้ำ (Double Check) โดยพยาบาลอีกคนเสมอ" เมื่อขั้นตอนการตรวจสอบถูกละเลย ความผิดพลาดจึงส่งผลกระทบถึงตัวคนไข้โดยตรง

ผลลัพธ์ที่ตามมา: หลังจากได้รับยาผิดเพียง 20 นาที ร่างกายของคนไข้เริ่มแสดงอาการผิดปกติรุนแรง แม้ทีมแพทย์จะรีบเข้ากู้ชีพ (CPR) แต่ไม่สามารถยื้อชีวิตคุณตาไว้ได้

คำแถลงจากโรงพยาบาลและการแสดงความรับผิดชอบ

เมื่อวันที่ 16 มีนาคม นายแพทย์อิโต อากิฮิเดะ ผู้อำนวยการโรงพยาบาล พร้อมคณะผู้บริหาร ได้จัดแถลงข่าวและก้มศีรษะขอโทษต่อครอบครัวผู้เสียชีวิตและสาธารณชนอย่างเป็นทางการ

• ยอมรับความผิดพลาด: ยืนยันว่าเป็นความประมาทเลินเล่อส่วนบุคคลที่ไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนการทำงาน

• มาตรการแก้ไข: โรงพยาบาลได้จัดตั้ง "คณะกรรมการตรวจสอบอุบัติการณ์ทางการแพทย์" เพื่อสืบสวนเชิงลึกและวางระบบป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ซ้ำรอย

สรุปบทเรียน: ความปลอดภัยของคนไข้ (Patient Safety) คือหัวใจสำคัญ

เหตุการณ์นี้สะท้อนให้เห็นว่า แม้ในประเทศที่มีระบบสาธารณสุขมาตรฐานสูงอย่างญี่ปุ่น ความผิดพลาดจากมนุษย์ (Human Error) ก็ยังเกิดขึ้นได้หากขาดวินัยในการปฏิบัติหน้าที่ บทเรียนนี้ย้ำเตือนให้บุคลากรทางการแพทย์ยึดถือหลัก "5 Rights" (ถูกคน, ถูกยา, ถูกขนาด, ถูกทาง, ถูกเวลา) อย่างเคร่งครัด เพื่อป้องกันความสูญเสียที่ประเมินค่าไม่ได้