บทเรียนราคาแพง! เมื่อ "มะเร็ง" เป็นเพียงความผิดพลาด อุทาหรณ์ผ่าตัดผิดคนในญี่ปุ่น

กลายเป็นประเด็นที่สร้างแรงสั่นสะเทือนไปทั่ววงการแพทย์ญี่ปุ่น เมื่อ ศูนย์มะเร็งจังหวัดชิบะ (Chiba Cancer Center) ออกมายอมรับความผิดพลาดครั้งใหญ่ที่เรียกได้ว่า "ไม่น่าให้อภัย" หลังจากมีการผ่าตัดเอาอวัยวะสำคัญออกเพียงเพราะความสะเพร่าในการจัดการข้อมูล

เหตุการณ์นี้เกิดขึ้นกับคนไข้ชายวัย 60 ปีรายหนึ่ง ซึ่งเข้ารับการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อหาเชื้อมะเร็งต่อมลูกหมากเมื่อปีที่ผ่านมา ผลการตรวจในขณะนั้นระบุชัดเจนว่าเป็นมะเร็ง ทำให้ทีมแพทย์ตัดสินใจดำเนินการผ่าตัดนำ "ต่อมลูกหมากและต่อมน้ำเหลืองโดยรอบ" ออกทั้งหมดเพื่อยับยั้งการลุกลาม

แต่ความจริงที่น่าตกใจกลับปรากฏขึ้นหลังการผ่าตัดสิ้นสุดลง เมื่อผลการตรวจอวัยวะที่ถูกตัดออกมานั้น "ไม่ได้มีเซลล์มะเร็งอยู่เลย"

จากการสอบสวนเบื้องต้นพบว่า สาเหตุไม่ได้เกิดจากเทคนิคการผ่าตัด แต่เกิดจาก "ความผิดพลาดในการบันทึกข้อมูล" เมื่อแพทย์ได้คัดลอกผลตรวจชิ้นเนื้อที่เป็นมะเร็งของคนไข้รายหนึ่ง ไปใส่ไว้ในแฟ้มประวัติอิเล็กทรอนิกส์ของคนไข้ผู้โชคร้ายรายนี้โดยผิดตัว ส่งผลให้เขากลายเป็น "ผู้ป่วยมะเร็งทิพย์" ที่ต้องสูญเสียอวัยวะไปฟรีๆ

ขณะนี้ทางโรงพยาบาลได้จัดตั้งคณะกรรมการอิสระประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญจากภายนอก เพื่อตรวจสอบรายละเอียดเชิงลึกและหารือเรื่องการเยียวยาค่าเสียหายให้กับผู้ป่วยอย่างเร่งด่วน

สิ่งที่น่ากังวลยิ่งกว่าคือ นี่ไม่ใช่ครั้งแรกที่ศูนย์มะเร็งแห่งนี้เกิดเหตุการณ์สลับตัวคนไข้ ย้อนกลับไปเมื่อปี 2015 เคยมีกรณีสะเทือนใจเมื่อหญิงสาววัย 30 ปีรายหนึ่ง ซึ่งป่วยเป็นมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นที่ยังไม่จำเป็นต้องผ่าตัด กลับถูก "ผ่าตัดเต้านมขวาออกทั้งข้าง" เนื่องจากผลการตรวจถูกสลับกับคนไข้รายอื่นเช่นกัน

"ความเชื่อมั่นในระบบสาธารณสุขไม่ได้ขึ้นอยู่กับเทคโนโลยีที่ทันสมัยเพียงอย่างเดียว แต่ขึ้นอยู่กับความละเอียดรอบคอบในทุกขั้นตอน เพราะหนึ่งคลิกที่ผิดพลาด อาจหมายถึงชีวิตที่เปลี่ยนไปตลอดกาล"

เหตุการณ์นี้เป็นบทเรียนสำคัญให้สถานพยาบาลทั่วโลกต้องกลับมาทบทวนระบบความปลอดภัยของข้อมูล (Patient Safety) และการทวนสอบชื่อผู้ป่วย (Identity Verification) ให้รัดกุมกว่าเดิม เพื่อไม่ให้ความประมาทเลินเล่อกลายเป็นฝันร้ายที่รักษาไม่หายสำหรับคนไข้