โกงเคลม ประกันภัย ระบาด

คนบางกลุ่มเอาเปรียบบริษัท ประกันภัย จงใจสร้างเหตุการณ์เพื่อเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ทำให้บริษัท ประกันภัย ต้องหาวิธีจัดการ

 ที่ผ่านมาเวลาลูกค้าจะเลือกทำ ประกันภัย อาจจะมีความกังวลว่า บริษัท ประกันภัย จะไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทน เมื่อเกิดเหตุไม่ว่าจะเป็นอุบัติเหตุ ป่วย

แต่อีกด้านหนึ่ง จะมีคนหัวใสบางกลุ่มเอาเปรียบบริษัท ประกันภัย จงใจสร้างเหตุการณ์เพื่อเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (เคลม) จากบริษัท ประกันภัย ซึ่งทำให้บริษัท ประกันภัย ต้องหาวิธีจัดการ ขณะเดียวกันก็ต้องดูแลลูกค้ากลุ่มที่ทำถูกต้อง เพื่อไม่ต้องรับผลกระทบจากมิจฉาชีพ เมื่อเร็วๆ นี้ สมาคมประกันวินาศภัยไทยยังได้จัดงานสัมมนาเรื่อง "เทคนิคการตรวจสอบข้อเท็จจริงสำหรับการ ประกันอุบัติเหตุ และสุขภาพ"

กรรมการที่ปรึกษา คณะกรรมการประกันภัยอุบัติเหตุและสุขภาพ สมาคมประกันวินาศภัยไทยเล่าว่า ในช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมา สมาคมฯ พบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่มีข้อสงสัยมากขึ้น ซึ่งหากพบว่าเป็นการฉ้อฉลสินไหมทดแทน ค่าย ประกันภัย ต้องไปแจ้งความร้องทุกข์ และดำเนินคดีตามกฎหมายต่อไป

โดยที่ผ่านมาบริษัท ประกันภัย หลายแห่งก็ต้องปรับตัว ระมัดระวังมากขึ้น ใช้วิจารณญาณหาเทคนิคมาดูเรื่องการรับ ประกันภัย มากขึ้น เช่น ก่อนรับ ประกันภัย ถ้าลูกค้าขอทุนเอา ประกันภัย สูงมาก ก็ต้องมีการตรวจสอบ หรือกรณีมีการเคลมค่าสินไหมก้อนใหญ่ หรือมีค่ารักษาพยาบาลจำนวนมากๆ ซ้ำๆ คล้ายกัน บริษัทจำเป็นต้องขอข้อมูลเพื่อสอบทานกับบริษัทอื่นๆ ในอุตสาหกรรมด้วย

"ตั้งแต่ต้นปีนี้ ธุรกิจประกันวินาศภัยไทยเจอเคสลูกค้าฉ้อฉล หรือโกงเงินเคลมหลักร้อยล้านบาทแล้ว ซึ่งที่เราจับได้ถือว่ายังน้อยมาก เพราะพฤติกรรมการฉ้อฉล ฉ้อโกง ก็เปลี่ยนแปลงด้วย เช่น ในอดีตผู้รับผลประโยชน์อาจเป็น ผู้ทำร้าย ผู้ทำ ประกันภัย ให้เกิดอุบัติเหตุ หรือเสียชีวิต แต่ปัจจุบันเริ่มเห็นผู้ทำ ประกันภัย เอง ที่ทำร้ายร่างกายตัวเองเพื่อเรียกเคลมค่ารักษาพยาบาล หรือค่าชดเชยรายวัน ซึ่งบางครั้งเคลมสูงถึงหลักแสนบาทถึงหลักล้านบาท เพราะทำ ประกันภัย กับหลายบริษัท และเมื่อเคลมจะได้เงินรวมๆ กันจากหลายบริษัท บางรายทำประกันไว้สูงถึง 17 บริษัทด้วยซ้ำ"

อีกทั้งยังพบว่าการฉ้อฉล จะเกิดกับในกลุ่ม ประกันอุบัติเหตุ (พีเอ) มากกว่า ประกันสุขภาพ เพราะ พีเอ ในระยะหลัง จะมีการคุ้มครองจ่ายค่าชดเชยรายวัน หากประสบอุบัติเหตุ ซึ่งในตลาดปัจจุบันมีค่าชดเชยสูงสุดถึง 5,000 บาท/วัน ขณะที่ลูกค้าจ่ายเบี้ย ประกันภัย ปีละ 15,000-20,000 บาทเท่านั้น โดยอัตราค่าสินไหมทดแทน (ลอสเรโช) ของ พีเอ ในระบบประกันวินาศภัยปัจจุบันอยู่ที่กว่า 40%

อย่างไรก็ดี การแก้ปัญหาของบริษัท ประกันภัย ในปัจจุบัน คือการเข้าไปดูในรายละเอียดในทุกกระบวนการซื้อขาย ประกันภัย ขณะที่สมาคมฯ สนับสนุนให้สมาชิกแบ่งปันฐานข้อมูลกลางระหว่างบริษัท ประกันภัย ซึ่งปัจจุบันมี 10 บริษัทที่เข้าร่วมแล้ว ถ้าในปี 2560 คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) สามารถทำโครงการพัฒนาฐานข้อมูลด้านการ ประกันภัย (Insurance Bureau System) ใช้ได้จริง น่าจะเป็นประโยชน์เพราะจะมีฐานข้อมูล ประกันภัย ที่ดีขึ้น

ขณะที่บริษัทประกันวินาศภัย ซึ่งเป็นจุดแรกของการป้องกันการฉ้อฉล จะต้องพัฒนาแบบฟอร์มคำขอรับ ประกันภัย ให้มีการระบุข้อมูลสำคัญเพิ่มขึ้น เช่น ลูกค้าทำ ประกันภัย กับบริษัทใดบ้าง สภาพร่างกายเป็นอย่างไร สถานะการเงินเป็นอย่างไร เพราะข้อมูลเหล่านี้มีความสำคัญ ในการคำนวณความเสี่ยงในการรับ ประกันภัย

ดังนั้น ธุรกิจ ประกันภัย นอกจากจะมุ่งเพิ่มยอดลูกค้า สร้างรายได้ แต่อีกด้านก็มิ อาจละเลยการตรวจสอบประวัติ และข้อมูลลูกค้าให้แม่นยำ เพื่อไม่ให้ธุรกิจต้องสูญเสียรายได้ในสิ่งที่ไม่ควรเสีย